另一方面，5個(gè)重點(diǎn)改革中最重要的是社區(qū)醫(yī)療。社區(qū)醫(yī)療（需要）苦干幾年，是把社區(qū)的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)療設(shè)備予以完善、社區(qū)醫(yī)療人員待遇得到基本的保障；再就是社區(qū)醫(yī)療人員要有好的訓(xùn)練，提高服務(wù)水平。解決了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的問(wèn)題，才能真正解決“看病難、看病貴”的問(wèn)題。所以，社區(qū)醫(yī)療是“牛鼻子”，社區(qū)醫(yī)療問(wèn)題解決了，醫(yī)療的公平性等其他方面就好解決，重點(diǎn)投資到那兒就能解決。
主持人：完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，最重要的是醫(yī)療服務(wù)水平的低下問(wèn)題，這該如何解決？
鐘南山：社區(qū)醫(yī)院有醫(yī)療設(shè)備不足等問(wèn)題，但根本問(wèn)題還在于醫(yī)療服務(wù)水平不高，醫(yī)療服務(wù)人才缺乏。（這個(gè)問(wèn)題）大醫(yī)院有責(zé)任，學(xué)校也有責(zé)任。
現(xiàn)在越是有名的（醫(yī)科）大學(xué)，主要目標(biāo)都是培養(yǎng)大醫(yī)院的醫(yī)生，他們沒(méi)有考慮這個(gè)（社區(qū)醫(yī)療人才）。他們對(duì)社區(qū)醫(yī)療水平的提高有沒(méi)有責(zé)任？因?yàn)楹芏噙@樣的學(xué)校認(rèn)為這是地方院校的事。實(shí)際上，美國(guó)的醫(yī)學(xué)名校，50％的學(xué)生都是去社區(qū)。
社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備等硬件問(wèn)題，政府公布投資就行了，人才問(wèn)題才是醫(yī)療改革中非常重要的問(wèn)題。我覺(jué)得，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人才培養(yǎng)方式有兩種：一是本科畢業(yè)以后成為全科醫(yī)生，一是試行一入學(xué)就是全科醫(yī)生?，F(xiàn)在，很多醫(yī)科學(xué)生根本沒(méi)有思想準(zhǔn)備要去社區(qū)醫(yī)院工作。所以，現(xiàn)在在大城市，醫(yī)生是供過(guò)于求；對(duì)于全中國(guó)，卻是供不應(yīng)求。
為了充實(shí)社區(qū)醫(yī)院人才，大學(xué)能不能定向培養(yǎng)到社區(qū)的學(xué)生呢？只要畢業(yè)后愿意回社區(qū)醫(yī)院，讀書(shū)可以考慮免學(xué)費(fèi)。當(dāng)然．我不贊成醫(yī)學(xué)院學(xué)生一畢業(yè)就到社區(qū)，畢業(yè)后應(yīng)該有兩三年先到大醫(yī)院，學(xué)到一定本事以后再到社區(qū)。這兩三年的經(jīng)費(fèi)，應(yīng)該大醫(yī)院、政府都出一點(diǎn)?，F(xiàn)在，廣州番禺地區(qū)已經(jīng)在這么做了。
有了高水平的人才，待遇還要跟上。美國(guó)的社區(qū)醫(yī)生跟?？漆t(yī)生沒(méi)有多大差別，從待遇上看，甚至社區(qū)醫(yī)生還更好一些。
社區(qū)醫(yī)療設(shè)備能保障，人才跟得上，待遇留得住人，社區(qū)醫(yī)療才能逐漸發(fā)展好，醫(yī)療結(jié)構(gòu)才是一個(gè)正常的三角形。不然就發(fā)展成現(xiàn)在的倒三角形，社區(qū)醫(yī)院做不下去，大醫(yī)院床位越加越多還滿足不了需要。
主持人：醫(yī)藥分家被認(rèn)為是解決“看病貴”的一個(gè)方向，它的難點(diǎn)在哪里？
鐘南山：如果政府沒(méi)有一個(gè)相應(yīng)的補(bǔ)償，那么醫(yī)藥分家是做不到的?，F(xiàn)在，醫(yī)院的手術(shù)、診斷等的含“金”量太低，所以只能靠藥的銷(xiāo)售來(lái)彌補(bǔ)。
我還是主張，對(duì)醫(yī)務(wù)人員，要有嚴(yán)格的考核制度，淘汰一部分人，給過(guò)關(guān)的醫(yī)生提高待遇。在國(guó)外，不管是私人的還是公營(yíng)的，醫(yī)生每年都要考核。
5．社會(huì)對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)種種問(wèn)題的詬病，逐步匯成了反思現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制弊病，呼喚新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的洪流。對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制的批評(píng)以及對(duì)新體制設(shè)想的多方較力，集中反映在對(duì)政府管理定位和市場(chǎng)化的爭(zhēng)論上。
目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域現(xiàn)有的許多問(wèn)題都是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過(guò)度市場(chǎng)化造成的，同時(shí)也是政府監(jiān)管缺失造成的。因此，以市場(chǎng)化為導(dǎo)向的我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革并不成功，新的體制應(yīng)以政府力量為主導(dǎo)。這一觀點(diǎn)的理論基礎(chǔ)在于強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性，即它的公共產(chǎn)品性質(zhì)和信息不對(duì)稱性等特點(diǎn)。
而與主流觀點(diǎn)相左的意見(jiàn)認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的問(wèn)題并不是市場(chǎng)化引起的，因?yàn)槲覈?guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)還沒(méi)有真正地市場(chǎng)化，只有“偽市場(chǎng)化”。目前，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域在市場(chǎng)準(zhǔn)人、人員流動(dòng)、醫(yī)保支付等方面都是政府力量在起作用，保護(hù)的是大型公立醫(yī)院的壟斷地位，排斥的是市場(chǎng)力量的競(jìng)爭(zhēng)。因此，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不是市場(chǎng)化太多了，而是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。
實(shí)際上，我們?cè)谕七M(jìn)新一輪的醫(yī)改時(shí)，應(yīng)當(dāng)既考慮醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性，又要考慮經(jīng)濟(jì)體制的基礎(chǔ)條件。
應(yīng)當(dāng)看到，當(dāng)市場(chǎng)力量進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域后，政府面臨著更為嚴(yán)峻、復(fù)雜的挑戰(zhàn)，管理難度更大，管理手段也要復(fù)雜得多。因此，首先要看是什么樣的市場(chǎng)力量、什么樣的政府力量在起作用；其次要看對(duì)應(yīng)于一定的市場(chǎng)力量，是否具備相應(yīng)的政府力量和社會(huì)監(jiān)管力量。應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，市場(chǎng)力量和政府力量本身的結(jié)構(gòu)越完善，兩者的匹配性越好，便越能促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。
6．在衛(wèi)生費(fèi)用的籌資方面，三種醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃將占主導(dǎo)地位，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。從經(jīng)費(fèi)的來(lái)源看，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的經(jīng)費(fèi)完全來(lái)自職工和企業(yè)。在其他兩種保險(xiǎn)制度中，政府支出占主要份額，但這兩種保險(xiǎn)的水平非常低。此外，政府主導(dǎo)的醫(yī)療救助也在建立之中。隨著上述三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療救助制度的逐步建立和完善，政府的投入在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比重將比現(xiàn)有水平顯著增加。除了直接出資外，政府在籌資制度方面的組織作用也非常重要，這方面的政府功能目前也正在不斷加強(qiáng)之中。
在保險(xiǎn)資金的支付和使用方面，政府目前的功能還比較薄弱，需要有醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)及各種考核指標(biāo)和支付方法的支持，這需要有一個(gè)建設(shè)過(guò)程。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)資金的使用在制度化、公開(kāi)和透明化以及接受社會(huì)監(jiān)督方面也亟須加強(qiáng)，同時(shí)要充分發(fā)揮保險(xiǎn)資金的應(yīng)有作用，防止其過(guò)度積累和沉淀。
在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供方面，政府目前正在大力推進(jìn)社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的建設(shè)。在這方面各級(jí)政府投入了大量資金，其目的在于通過(guò)加強(qiáng)公共衛(wèi)生建設(shè)，提倡對(duì)疾病的預(yù)防以及對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病的及時(shí)和經(jīng)常性的管理，來(lái)減少大病治療的需求，降低醫(yī)療費(fèi)用并提高人民的健康水平。目前，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中，大型公立醫(yī)院無(wú)論是在人員還是在設(shè)備上，都占據(jù)著絕對(duì)優(yōu)勢(shì)的地位，吸引著大量的病人和資金。盡管近年來(lái)民營(yíng)醫(yī)院的數(shù)量有了較大的增長(zhǎng)，但在許多方面都無(wú)法與大型公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)。除了在人才競(jìng)爭(zhēng)方面處于劣勢(shì)外，醫(yī)保定點(diǎn)報(bào)銷(xiāo)的限制也是非公立醫(yī)院無(wú)法與公立醫(yī)院相抗衡的重要原因。對(duì)此，下一步的改革方向尚不明晰，而希望保留政府控制作用的人不在少數(shù)。
7．我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革在短期內(nèi)要解決的問(wèn)題主要還是籌資結(jié)構(gòu)的公平性問(wèn)題，即解決老百姓抱怨最大的“看病貴”問(wèn)題。但是，隨著籌資結(jié)構(gòu)問(wèn)題的逐步解決，資金的有效使用、衛(wèi)生費(fèi)用的控制、醫(yī)療服務(wù)安全和質(zhì)量的提高將成為更為重要的長(zhǎng)期性問(wèn)題。
醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的有效使用與支付方式、價(jià)格體系與醫(yī)療技術(shù)的經(jīng)濟(jì)評(píng)估密切相關(guān)。目前采用的按服務(wù)量事后付費(fèi)的支付方式，導(dǎo)致服務(wù)數(shù)量的增加和醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。我國(guó)目前醫(yī)療價(jià)格結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重扭曲表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)人力價(jià)格過(guò)低，而藥品、檢查項(xiàng)目的價(jià)格過(guò)高，導(dǎo)致藥品、檢查項(xiàng)目的過(guò)度使用。改善資金的有效使用還需要對(duì)各種醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品進(jìn)行經(jīng)濟(jì)技術(shù)比較分析，在成本效益之間進(jìn)行比較和選擇。這就需要政府發(fā)揮重要的組織領(lǐng)導(dǎo)作用，并借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)。
控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)是任何一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體制都面臨的難題：一方面要降低個(gè)人直接付費(fèi)的比例；另一方面又要控制由于保險(xiǎn)造成的醫(yī)療費(fèi)用上漲壓力。我國(guó)目前由于個(gè)人直接付費(fèi)比重在50％以上，因此由保險(xiǎn)造成的費(fèi)用增長(zhǎng)壓力還不突出。但是，隨著參保人數(shù)的增加和個(gè)人付費(fèi)比重的下降，這個(gè)矛盾將會(huì)越來(lái)越突出。這也與保險(xiǎn)計(jì)劃的設(shè)計(jì)特點(diǎn)密切相關(guān)，哪些項(xiàng)目需要納入保險(xiǎn)范圍，設(shè)置多高的個(gè)人支付水平，運(yùn)用什么樣的個(gè)人支付方式等，都與費(fèi)用的控制有關(guān)。醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的控制也與費(fèi)用的有效使用密切相關(guān)。向人們提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和成本的信息，將有助于改善醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的有效使用和減少浪費(fèi)。
醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的安全和質(zhì)量也與對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的激勵(lì)機(jī)制密切相關(guān)。如何使得醫(yī)療服務(wù)人員的利益激勵(lì)與病人的利益相協(xié)調(diào)，是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中需要解決的難題。
總之，我國(guó)醫(yī)改下一步面臨的挑戰(zhàn)是如何擺脫醫(yī)療衛(wèi)生體制作為經(jīng)濟(jì)體制的簡(jiǎn)單附屬物的現(xiàn)狀，這既要考慮市場(chǎng)化經(jīng)濟(jì)體制的經(jīng)濟(jì)環(huán)境，同時(shí)也要考慮醫(yī)療衛(wèi)生與其他服務(wù)和產(chǎn)品的不同特點(diǎn)，建立相對(duì)獨(dú)立于經(jīng)濟(jì)體制之外的醫(yī)療衛(wèi)生體制。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的發(fā)展趨勢(shì)體現(xiàn)了一種原則，即將醫(yī)療衛(wèi)生體制的兩個(gè)基本方面區(qū)別對(duì)待——在籌資結(jié)構(gòu)上突出公平和政府的作用，而在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)上強(qiáng)調(diào)競(jìng)爭(zhēng)和市場(chǎng)的作用。公共性及社會(huì)性的籌資有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)公平，而競(jìng)爭(zhēng)和市場(chǎng)化有助于提高服務(wù)效率。將這一原則與我國(guó)的具體國(guó)情相結(jié)合，探索出適合我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生新體制，仍然是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)。
