另一方面，5個重點(diǎn)改革中最重要的是社區(qū)醫(yī)療。社區(qū)醫(yī)療（需要）苦干幾年，是把社區(qū)的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)療設(shè)備予以完善、社區(qū)醫(yī)療人員待遇得到基本的保障；再就是社區(qū)醫(yī)療人員要有好的訓(xùn)練，提高服務(wù)水平。解決了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的問題，才能真正解決“看病難、看病貴”的問題。所以，社區(qū)醫(yī)療是“牛鼻子”，社區(qū)醫(yī)療問題解決了，醫(yī)療的公平性等其他方面就好解決，重點(diǎn)投資到那兒就能解決。
主持人：完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，最重要的是醫(yī)療服務(wù)水平的低下問題，這該如何解決？
鐘南山：社區(qū)醫(yī)院有醫(yī)療設(shè)備不足等問題，但根本問題還在于醫(yī)療服務(wù)水平不高，醫(yī)療服務(wù)人才缺乏。（這個問題）大醫(yī)院有責(zé)任，學(xué)校也有責(zé)任。
現(xiàn)在越是有名的（醫(yī)科）大學(xué)，主要目標(biāo)都是培養(yǎng)大醫(yī)院的醫(yī)生，他們沒有考慮這個（社區(qū)醫(yī)療人才）。他們對社區(qū)醫(yī)療水平的提高有沒有責(zé)任？因?yàn)楹芏噙@樣的學(xué)校認(rèn)為這是地方院校的事。實(shí)際上，美國的醫(yī)學(xué)名校，50％的學(xué)生都是去社區(qū)。
社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備等硬件問題，政府公布投資就行了，人才問題才是醫(yī)療改革中非常重要的問題。我覺得，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人才培養(yǎng)方式有兩種：一是本科畢業(yè)以后成為全科醫(yī)生，一是試行一入學(xué)就是全科醫(yī)生。現(xiàn)在，很多醫(yī)科學(xué)生根本沒有思想準(zhǔn)備要去社區(qū)醫(yī)院工作。所以，現(xiàn)在在大城市，醫(yī)生是供過于求；對于全中國，卻是供不應(yīng)求。
為了充實(shí)社區(qū)醫(yī)院人才，大學(xué)能不能定向培養(yǎng)到社區(qū)的學(xué)生呢？只要畢業(yè)后愿意回社區(qū)醫(yī)院，讀書可以考慮免學(xué)費(fèi)。當(dāng)然．我不贊成醫(yī)學(xué)院學(xué)生一畢業(yè)就到社區(qū)，畢業(yè)后應(yīng)該有兩三年先到大醫(yī)院，學(xué)到一定本事以后再到社區(qū)。這兩三年的經(jīng)費(fèi)，應(yīng)該大醫(yī)院、政府都出一點(diǎn)。現(xiàn)在，廣州番禺地區(qū)已經(jīng)在這么做了。
有了高水平的人才，待遇還要跟上。美國的社區(qū)醫(yī)生跟專科醫(yī)生沒有多大差別，從待遇上看，甚至社區(qū)醫(yī)生還更好一些。
社區(qū)醫(yī)療設(shè)備能保障，人才跟得上，待遇留得住人，社區(qū)醫(yī)療才能逐漸發(fā)展好，醫(yī)療結(jié)構(gòu)才是一個正常的三角形。不然就發(fā)展成現(xiàn)在的倒三角形，社區(qū)醫(yī)院做不下去，大醫(yī)院床位越加越多還滿足不了需要。
主持人：醫(yī)藥分家被認(rèn)為是解決“看病貴”的一個方向，它的難點(diǎn)在哪里？
鐘南山：如果政府沒有一個相應(yīng)的補(bǔ)償，那么醫(yī)藥分家是做不到的。現(xiàn)在，醫(yī)院的手術(shù)、診斷等的含“金”量太低，所以只能靠藥的銷售來彌補(bǔ)。
我還是主張，對醫(yī)務(wù)人員，要有嚴(yán)格的考核制度，淘汰一部分人，給過關(guān)的醫(yī)生提高待遇。在國外，不管是私人的還是公營的，醫(yī)生每年都要考核。
5．社會對我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)種種問題的詬病，逐步匯成了反思現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制弊病，呼喚新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的洪流。對現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制的批評以及對新體制設(shè)想的多方較力，集中反映在對政府管理定位和市場化的爭論上。
目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域現(xiàn)有的許多問題都是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過度市場化造成的，同時也是政府監(jiān)管缺失造成的。因此，以市場化為導(dǎo)向的我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革并不成功，新的體制應(yīng)以政府力量為主導(dǎo)。這一觀點(diǎn)的理論基礎(chǔ)在于強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性，即它的公共產(chǎn)品性質(zhì)和信息不對稱性等特點(diǎn)。
而與主流觀點(diǎn)相左的意見認(rèn)為，我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的問題并不是市場化引起的，因?yàn)槲覈尼t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)還沒有真正地市場化，只有“偽市場化”。目前，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域在市場準(zhǔn)人、人員流動、醫(yī)保支付等方面都是政府力量在起作用，保護(hù)的是大型公立醫(yī)院的壟斷地位，排斥的是市場力量的競爭。因此，我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不是市場化太多了，而是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。
實(shí)際上，我們在推進(jìn)新一輪的醫(yī)改時，應(yīng)當(dāng)既考慮醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性，又要考慮經(jīng)濟(jì)體制的基礎(chǔ)條件。
應(yīng)當(dāng)看到，當(dāng)市場力量進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域后，政府面臨著更為嚴(yán)峻、復(fù)雜的挑戰(zhàn)，管理難度更大，管理手段也要復(fù)雜得多。因此，首先要看是什么樣的市場力量、什么樣的政府力量在起作用；其次要看對應(yīng)于一定的市場力量，是否具備相應(yīng)的政府力量和社會監(jiān)管力量。應(yīng)該認(rèn)識到，市場力量和政府力量本身的結(jié)構(gòu)越完善，兩者的匹配性越好，便越能促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。
6．在衛(wèi)生費(fèi)用的籌資方面，三種醫(yī)療保險計劃將占主導(dǎo)地位，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度。從經(jīng)費(fèi)的來源看，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的經(jīng)費(fèi)完全來自職工和企業(yè)。在其他兩種保險制度中，政府支出占主要份額，但這兩種保險的水平非常低。此外，政府主導(dǎo)的醫(yī)療救助也在建立之中。隨著上述三種醫(yī)療保險制度和醫(yī)療救助制度的逐步建立和完善，政府的投入在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比重將比現(xiàn)有水平顯著增加。除了直接出資外，政府在籌資制度方面的組織作用也非常重要，這方面的政府功能目前也正在不斷加強(qiáng)之中。
在保險資金的支付和使用方面，政府目前的功能還比較薄弱，需要有醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)及各種考核指標(biāo)和支付方法的支持，這需要有一個建設(shè)過程。此外，醫(yī)療保險資金的使用在制度化、公開和透明化以及接受社會監(jiān)督方面也亟須加強(qiáng)，同時要充分發(fā)揮保險資金的應(yīng)有作用，防止其過度積累和沉淀。
在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供方面，政府目前正在大力推進(jìn)社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的建設(shè)。在這方面各級政府投入了大量資金，其目的在于通過加強(qiáng)公共衛(wèi)生建設(shè)，提倡對疾病的預(yù)防以及對常見病、多發(fā)病和慢性病的及時和經(jīng)常性的管理，來減少大病治療的需求，降低醫(yī)療費(fèi)用并提高人民的健康水平。目前，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中，大型公立醫(yī)院無論是在人員還是在設(shè)備上，都占據(jù)著絕對優(yōu)勢的地位，吸引著大量的病人和資金。盡管近年來民營醫(yī)院的數(shù)量有了較大的增長，但在許多方面都無法與大型公立醫(yī)院競爭。除了在人才競爭方面處于劣勢外，醫(yī)保定點(diǎn)報銷的限制也是非公立醫(yī)院無法與公立醫(yī)院相抗衡的重要原因。對此，下一步的改革方向尚不明晰，而希望保留政府控制作用的人不在少數(shù)。
7．我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革在短期內(nèi)要解決的問題主要還是籌資結(jié)構(gòu)的公平性問題，即解決老百姓抱怨最大的“看病貴”問題。但是，隨著籌資結(jié)構(gòu)問題的逐步解決，資金的有效使用、衛(wèi)生費(fèi)用的控制、醫(yī)療服務(wù)安全和質(zhì)量的提高將成為更為重要的長期性問題。
醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的有效使用與支付方式、價格體系與醫(yī)療技術(shù)的經(jīng)濟(jì)評估密切相關(guān)。目前采用的按服務(wù)量事后付費(fèi)的支付方式，導(dǎo)致服務(wù)數(shù)量的增加和醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。我國目前醫(yī)療價格結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重扭曲表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)人力價格過低，而藥品、檢查項(xiàng)目的價格過高，導(dǎo)致藥品、檢查項(xiàng)目的過度使用。改善資金的有效使用還需要對各種醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品進(jìn)行經(jīng)濟(jì)技術(shù)比較分析，在成本效益之間進(jìn)行比較和選擇。這就需要政府發(fā)揮重要的組織領(lǐng)導(dǎo)作用，并借鑒國際經(jīng)驗(yàn)。
控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的過快增長是任何一個國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制都面臨的難題：一方面要降低個人直接付費(fèi)的比例；另一方面又要控制由于保險造成的醫(yī)療費(fèi)用上漲壓力。我國目前由于個人直接付費(fèi)比重在50％以上，因此由保險造成的費(fèi)用增長壓力還不突出。但是，隨著參保人數(shù)的增加和個人付費(fèi)比重的下降，這個矛盾將會越來越突出。這也與保險計劃的設(shè)計特點(diǎn)密切相關(guān)，哪些項(xiàng)目需要納入保險范圍，設(shè)置多高的個人支付水平，運(yùn)用什么樣的個人支付方式等，都與費(fèi)用的控制有關(guān)。醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的控制也與費(fèi)用的有效使用密切相關(guān)。向人們提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和成本的信息，將有助于改善醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的有效使用和減少浪費(fèi)。
醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的安全和質(zhì)量也與對醫(yī)療服務(wù)提供方的激勵機(jī)制密切相關(guān)。如何使得醫(yī)療服務(wù)人員的利益激勵與病人的利益相協(xié)調(diào)，是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中需要解決的難題。
總之，我國醫(yī)改下一步面臨的挑戰(zhàn)是如何擺脫醫(yī)療衛(wèi)生體制作為經(jīng)濟(jì)體制的簡單附屬物的現(xiàn)狀，這既要考慮市場化經(jīng)濟(jì)體制的經(jīng)濟(jì)環(huán)境，同時也要考慮醫(yī)療衛(wèi)生與其他服務(wù)和產(chǎn)品的不同特點(diǎn)，建立相對獨(dú)立于經(jīng)濟(jì)體制之外的醫(yī)療衛(wèi)生體制。從國際經(jīng)驗(yàn)看，各國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的發(fā)展趨勢體現(xiàn)了一種原則，即將醫(yī)療衛(wèi)生體制的兩個基本方面區(qū)別對待——在籌資結(jié)構(gòu)上突出公平和政府的作用，而在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)上強(qiáng)調(diào)競爭和市場的作用。公共性及社會性的籌資有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的社會公平，而競爭和市場化有助于提高服務(wù)效率。將這一原則與我國的具體國情相結(jié)合，探索出適合我國的醫(yī)療衛(wèi)生新體制，仍然是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)。
